Otot Skelet dan Sendi

BAB II

ISI

2.1       Obat Reumatik dan Gout

A         Reumatik Artritis dan penyakit inflamasi lainnya

            Anti inflamasi nonsteroid (AINS) diindikasikan untuk mengatasi nyeri dan kekakuan yang timbul akibat penyakit reumatik yang meradang. Tersedia juga obat-obat yang dapat mempengaruhi proses penyakit itu sendiri. Untuk reumatik arthritis, Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) meliputi penisilamin, garam emas, antimalaria (klorokuin dan hidroksiklorokuin), obat-obat yang mempengaruhi respon imun, dan sulfasalazin. Selain itu, kortikosteroid dapat juga bermanfaat yaitu obat yang dapat mempengaruhi proses penyakit pada psoriatic arthritis meliputi sulfasalazin, garam emas, azatioprin, metotreksat dan etanersep. Untuk pengendalian jangka panjang penyakit gout, dapat digunakan obat urikosurik dan alopurinol. Juvenile idiopathic arthritis dan gangguan inflamasi lain  pada anak. Penyakit rematik pada umumnya memerlukan penangan simtomatik untuk mengatasi rasa nyeri, pembengkakan, kekakuan, bersamaan dengan pengobatan untuk menjaga dan menekan aktivitas penyakit. Penanganan Juvenile idiopatic arthritis dapat melibatkan AINS, DMARDS (biasanya metotreksat atau etanersep), dan kortikosteroid oral, intravena, atau intraartikular.

B         Osteoarthritis dan Gangguan Jaringan Lunak

            Pada osteoarthritis (disebut juga penyakit sendi degenerative pada dewasa dan anak) pendekatan non farmakologi seperti penurunan berat badan dan upaya olahraga sebaiknya dilakukan. Penanganan kelainan pada persendian, luka atau ketegangan pada jaringan lunak meliputi istirahat sementara yang disertai dengan pemberian pemanas atau pendingin disekitar jaringan yang sakit, pemijatan di sekitar jaringan dan fisioterapi. Untuk meredakan nyeri pada osteoarthritis dan gangguan jaringan lunak, parasetamol umunya mencukupi dan sebaiknya dipilih terlebih dahulu. Sebagai pilihan berikutnya dapat digunakan AINS dosis terapetik terendah (contohnya ibuprofen dengan 1,2 g/hari). Jika nyeri tidak dapat diatasi secara memadai dengan kedua golongan obat tersebut, mungkin diperlukan parasetamol (dalam dosis dewasa maksimal 4g/hari dan dosis anak maksimal 240mg-2g/hari tergantung usia) dan AINS dosis rendah. Pada dewasa, jika diperlukan dosis AINS dapat ditingkatkan atau diberikan analgesic opioid dosis rendah bersama parasetamol. Pemeberian sediaan AINS topical atau kapsaisin 0,025% dapat mengatasi nyeri pada osteoarthritis.

Injeksi intraartikular kortikosterois dapat memberikan manfaat sementara dalam penanganan osteoarthritis terutama jika penyebabnya adalah inflamasi jaringan lunak.

Asam hialuronat dan turunannya tersedia untuk osteoarthritis pada lutut. Natrium hialuronat dapat diinjeksikan secara intra artikular sebagai suplemen asam hialuronat alami dalam cairan synovial. Injeksi ini dapat mengurangi nyeri selama 1-6 bulan namun hal ini dapat menyebabkan peningkatan inflamasi lutut jangka pendek

2.1.1    Antiinflamasi Nonsteroid (AINS)

            Dalam dosis tunggal, obat antiinflamasi non steroid (AINS) mempunyai aktivitas analgesic yang setara dengan parasetamol, tetapi parasetamol lebih disukai terutama untuk pasien usia lanjut.

            Dalam dosis penuh (full dosage) yang lazim, AINS sekaligus memperlihatkan efek analgesic yang bertahan lama dan efek antiinflamasi yang membuatnya sangat berguna pada pengobatan nyeri berlanjut atau nyeri berulang akibat radang. Oleh karena itu, walau parasetamol sering memberikan pengendalian nyeri yang memadai, AINS lebih tepat dibandingkan parasetamol atau analgesic opioid dalam arthritis yang meradang (rheumatoid arthritis) dan pada beberapa kasus osteoarthritis lanjut. Obat-obat ini juga bermanfaat untuk nyeri punggung dan gangguan jaringan lunak yang tidak terdefinisi dengan jelas (terapi untuk pasien lansia).

            Hanya sedikit perbedaan dalam aktivitas antiinflamasi antara berbagai AINS, namun ada variasi yang cukup besar dalam respond dan toleransi pasien secara individual. Sekitar 60% pasien dewasa dan sebagian besar pasien anak memberikan respon terhadap semua AINS, sisanya yang tidak memberikan respon terhadap salah satunya, akan memberikan respon baik terhadap lainnya. Efek analgesic akan muncul segera setelah menerima dosis pertama dan normalnya efek analgesic keseluruhan akan diperoleh dalam seminggu, sementara efek anti-inflamasinya tidak akan dicapai (atau tidak terdeteksi secara klinis) sebelum 3 minggu. Pada Juvenile idiopathic arthritis, AINS mungkin perlu waktu 4-12 minggu untuk mencapai efeknya. Jika respons memadai belum diperoleh dalam jangka waktu tersebut, sebaiknya dicoba berikan AINS lain.

           Karena kerentanan pasien lansia terhadap efek AINS meningkat, maka diberikan anjuran berikut ini :

·         Untuk osteoarthritis, lesi jaringan lunak dan nyeri punggung, pertama dicoba upaya seperti penurunan berat badan, suhu tubuh, olahraga, dan panangan tongkat untuk bejalan.

·         Untuk osteoarthritis, lesi jaringan lunak, nyeri punggung dan rheumatoid arthritis hindari pemberian AINS kecuali bila paresetamol (tunggal atau dalam kombinasi dengan anlgesik opioid) gagal mengatasi nyeri dengan memadai

·         Apabila parasetamol gagal mengatasi nyeri dengan memadai, tambahkan AINS dengan dosis sangat rendah terhadap sediaan paraetamol (mulai dengan ibuprofen)

·         Jika AINS dianggap perlu, pantau pasien terhadap perdarahan saluran cerna selama 4 minggu (dan untuk waktu yang sama pada kasus peralihan kepada AINS lain).

·         Jangan memeberikan 2 AINS pada saat yang bersamaan

Contoh Obat :

·         Ibu profen adalah turunan asam propionate yang memepunyai aktivitas antiinflamasi, analgesic, antipiretik. Obat ini mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibanding AINS non selektif lain, tetapi aktivitas inflamasinya lebih lemah. Dosis dewasa 1,6 g sampai 2,4 g sehari diperlukan untuk rheumatoid arthritis dan tidak untuk kondisi dengan peradangan yang menonjol seperti gout akut.

·         Turunan asam propionat lain adalah : Naproksen, Fenbufen, Fenoprofen, Ketoprofen, deksktoprofen, asam tiaprofenat, asam tolfenamat, diklofenak dan aseklofenat

IBUPROFEN

Nama paten                 :           Anafen (Bernofarm)

Komposisi                   :           Ibuprofen

Indikasi                       :           Demam, nyeri ringan s/d sedang, nyeri pasca operasi, rheumatoid juvenilis,  dan nyeri otot

Kontraindikasi            :           Hipersensitivitas thd AINS lain dan aspirin. Tukak peptic, asma, rhinitis atau urtikaria. Hamil trisemester 3.

Dosis                           :           Meredakan nyeri/demam 20 mg/kg BB/hr dlm 3-4 dosis terbagi. Maks : 40 mg/kg BB/hari. Arthritis juvenilis 30-40 mg/kg BB/hari dalam 3-4 dosis terbagi.

Perhatian                     :           Riwayat penyakit GI bagian atas (tukak peptic), gangguan ginjal, hipertensi atau kondisi lain yang dapat menyebabkan retensi cairan tubuh, gangguan koagulasi darah, asma, hamil trisemester 1 & 2, laktasi, anak < 6 bulan.

Efek samping              :           gangguan GI, ruam kulit, bronkospasme, tromboditopenia, limfosfopenia, penglihatan kabur atau menurun.

DIKLOFENAK

Nama paten                 :           Aclonac (pharos)

Komposisi                   :           diklofenak

Indikasi                       :           terapi akut dan kronik AR, OA dan spondilitis ankilosa.

Kontraindikasi            :           pendarahan, ulserasi atau perforasi GI

Dosis                           :           dewasa 100-150 mg/hari dalam 2-3 dosis terbagi, nyeri dan OA maks 150 mg/hari. AR :225 mg/hari. Spondilitis ankilosa : 125 mg/hari

Perhatian                     :           penegakan diagnosis secara akurat dan pengawasan medis secara ketat perlu dilakukan pd pasien dengan gejala/riwayat gangguan GI, penyebab Chorn, gangguan fungsi hati, ginjal, dan jantung.

Efek samping              :           gangguan GI seperti mual, muntah, diare, kram abdomen, dyspepsia, kembung, sakit kepala, pusing, vertigo, erupsi kulit atau kemerahan, peningkatan kadar aminotransferase serum.

NAPROKSEN

Nama paten                 :           Xenifar (Ifars)

Komposisi                   :           Naproxen

Indikasi                       :           Pengobatan gejala AR, OA, spondilitis ankilosa, dan gout akut

Kontraindikasi            :           Hipersensitivitas thd naproxen. Pasien yang mengalami sindrom asma, rhinitis, dan polip hidung karena aspirin atau analgesic/AINS lain. Hamil trisemester 3 dan laktasi

Dosis                           :           550 mg atau 825 mg/hari dalam 2 dosis terbagi (pagi dan malam). Maks : 1100 mg/hari. Gout akut awal 825 mg, selanjutnya 275 mg dengan interval 8 jam.

Efek samping              :           sakit kepala, mengantuk, pusing, edema, palpitasi, takikardi, mual, dyspepsia, muntah, diare, linitus, alopepsia, angiodema, pendarahan GI.

Resiko Ains :

·         Resiko kardiovaskular

AINS dapat menyebabkan peningkatan resiko trombotik kardiovaskular serius, infark miokard, dan stroke, yang dapat berakibat fatal. Resiko ini meningkat dengan lamanya penggunaan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau yang memiliki factor resiko penyakit kardiovaskular

·         Resiko Pada Saluran Cerna

AINS menyebabkan peningkatan resiko efek samping serius pada saluran cerna, termasuk pendarahan, ulserasi, dan perforasi lambung atau usus, yang dapat berakibat fatal. Efek samping ini dapat terjadi kapanpun selama penggunaan tanpa adanya gejala peringatan. Pasien lansia beresiko lebih besar terhadap efek samping serius pada saluran cerna

Ibuprofen mempunyai aktivitas antiinflamasi, analgesic, dan antipiretik. Obat ini mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibanding AINS non selektif lain, tetapi aktivitas antiinflamasinya lebih lemah. Dosis dewasa 1,6 g sampai 2,4 g sehari diperlukan untuk AR dan tidak untuk kondisi dengan peradangan yang menonjol seperti gout akut.

Naproksen adalah salah satu pilihan pertama karena khasiatnya yang memadai sekaligus kejadian efek sampingnya relative rendah (tetapi lebih banyak dari ibuprofen). Ibuprofen dan naproksen adalah turunan asam propionate yang digunakan pada anak.

Fenbufen, efektivitasnya sebanding dengan naproksen, dan flurbiprofen mungkin sedikit lebih efektif. Keduanya menyebabkan efek samping pada saluran cerna yang sedikit lebih banyak daripada ibuprofen.

Ketoprofen, aktivitasnya antiinflamasinya serupa dengan ibuprofen dan mempunyai efek samping yang lebih banyak.

Deksketoprofen merupakan isomer ketoprofen, digunakan untuk mengatasi nyeri ringan hingga sedang jangka pendek.

2.1.2    Kortikosteroid

            Korteks adrenal normal menghasilkan hidrokortison (kortisol) yang mempunyai kerja glukokortikoid dan mineralokortikoid lemah juga mengahasilkan mineralokortikoid aldosterone.

2.1.2.1 Kortikosteroid Sistemik

            Penggunaan kortikosteroid pada penyakit reumatik sebaiknya dicadangkan untuk keadaan khusus, misalnya apabila obat-obat antiinflamasi lainnya tidak memberikan hasil. Kortikosteroid dapat memicu osteoporosis, upaya pencegahan sebaiknya dipertimbangkan jika diberikan jangka panajng. Untuk anak hanya boleh digunakan jika di bawah pengawasan dokter spesialis. Kortikosteroid sistemik juvenile idiopathic arthritis yang mengenai sistemik atau beberapa sendi. Dapat juga diberikan pada keadaan parah atau mungkin mengancam jiwa jiwa seperti lupus eritematosus sistemik, vaskulitis sitemik, juvenile dermatomyositis, penyakit behcet, penyakit persendian yang poliartikular.

            Pada keadaan parah yang mungkin dapat mengancam jiwa, dosis awal yang tinggi diberikan untuk menginduksi penyembuhan, kemudian secara bertahap dosisnya dikurangi sampai dihentikan sama sekali. Masalah utama adalah bahwa ketika dosis dikurangi penyakit dapat kambuh lagi, terutama bila pengurangan dosis dilakukan terlalu cepat. Oleh karena itu, kecenderungan yang terjadi adalah meningkatkan dosis pemeliharaan, dan akibatnya pasien jadi bergantung pada kortikosteroid. Karena itu, dewasa ini diberikan pulse dose kortikosteroid (misalnya metilprednisolon intravena hingga 1 g selama tiga hari berturut-turut) untuk menekan reaksi radang aktif, dan pengobatan untuk jangka yang lebih lama digunakan DMARDs

METHYLPREDNISOLON

Nama paten                 :           Metcor (Pharmacore)

Komposisi                   :           Methylprednisolon

Indikasi                       :           Insufiensi adrenokortikal primer atau sekunder. Tambahan utk terapi jangka pendek AR, spondilitis ankilosa, bursitis akut dan subakut, OA sinovitis, tenosinovitis non spesifik akut, OA pasca traumatic, psoriatic dan arthritis gout akut, epikondilitis.

Kontraindikasi            :           Infeksi jamur sistemik

Dosis                           :           dewasa awal 4-48 mg sebagai dosis tunggal atau terbagi. Sklerosis multiple 160 mg/hr selama 1 minggu, dilanjutkan dengan 64 mg tiap 2 hr selama 1 bulan. Anak dosis bersifat individual

Perhatian                     :           Penggunaan jangka panjang. Tukak lambung, osteoporosis, pasien yang mendapat vaksinasi. Riwayat psikosis, amubiasis, glaucoma, dan infeksi virus. Hindari penghentian terapi secara mendadak. Hamil dan laktasi

Efek samping              :           gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, kelemahan otot, penurunan resistensi tubuh thd infeksi, kelambatan dalam penyembuhan luka, peningkatan TD, katarak, gangguan pertumbuhan pada anak

             Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan penekanan pertumbuhan dan perkembangan pubertas. Sebaiknya dipertimbangkan juga resiko osteoporosis yang diinduksi oleh penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Kortikosteroid juga dapat meningkatkan resiko osteopenia pada pasien yang tidak mampu melakukan olahraga.

Prednisolon 7,5 mg sehari dapat mengurangi kecepatan perusakan sendi pada arthritis rheumatoid sedang hingga berat yang sudah berlangsung kurang dari dua tahun. Berkurangnya perusakan sendi harus dibedakan dengan perkembangan simtomatik belaka (yang hanya bertahan selama 6 hingga 12 bulan pada dosis ini) dan sebaiknya dilakukan perawatan untuk menghindarkan peningkatan dosis diatas 7,5 mg sehari. Bukti-bukti mendukung bahwa dosis ini hanya dapat diberikan selama 2-4 tahun dan kemudian untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan akibat penggunaan jangka panjang, dosis sebaiknya dikurangi secara bertahap.

2.1.2.2 Injeksi Kortikosteroid Lokal

            Kortikosteroid disuntikkan local untuk memperoleh efek antiinflamasi. Pada radang sendi, terutama pada rheumatoid arthritis, termasuk pada juvenile idiopathic arthritis, injeksi intraartikular merupakan terapi tambahan pada terapi jangka panjang. Obat-obat ini disuntikkan intraartikular untuk meredakan nyeri, meningkatkan mobilitas, dan mengurangi deformitas pada satu atau beberapa sendi. Tindakan asepsis penuh penting dilakukan dan daerah yang terinfeksi sebaiknya dihindari.terkadang reaksi radang akut muncul setelah injeksi kortikosteroid ke intraartikular atau ke jaringan lunak. Ini mungkin merupakan reaksi terhadap suspense mikrokristal kortikosteroid yang digunakan, tetapi harus dibedakan dari sepsis yang berasal dari tempat penyuntikan.

            Kortikosteroid dosis kecil juga dapat diinjeksikan langsung ke dalam jaringan lunak untuk mengatasi radang pada keadaan semacam tennis’s/golfer’s elbow (siku pemain tenis atau pemain golf) atau neuropati kompresi. Pada tendinitis, obat sebaiknya disuntikkan ke dalam selubung tendon dan tidak langsung ke tendonnya (karena tidak memiliki tendon sejati, tendon achilles tidak boleh disuntik). Sediaan yang larut (misalnya yang mengandung betametason atau deksametason natrium fosfat) lebih disukai untuk disuntikkan ke dalam saluran karpal (pergelangan tangan). Hindrokortison asetat atau salah satu analog sintesisnya biasanya digunakan untuk injeksi local. Senyawa yang hampir tidak larut seperti triamsinolon heksasetonid mempunyai efek jangka panjang (depot) dan lebih disukai untuk injeksi intraartikular. Triamsinolon, asetonid dan metilprednisolon dapat dipertimbangkan untuk diberikan sebagai injeksi intraartikular pada sendi yang besar, sedangkan hidrokortison asetat lebih sesuai untuk sendi yang lebih kecil atau untuk injeksi jaringan lunak.

            Injeksi intraartikular dapat mempengaruhi kartilago hilalin, oleh karena itu setiap sendi sebaiknya hanya boleh disuntik tidak lebih dari 3 kali dalam setahun. Kortikosteroid juga disuntikkan ke dalam jaringan lunak untuk mengobati lesi kulit.

KORTISON

Nama paten                 :           Cortisone Acetate (Ikapharmindo)

Komposisi                   :           Cortisone acetate

Indikasi                       :           AR dan variannya sindrom adrenogenital, arthritis gout akut, dan krisis tiroid.

Dosis                           :           Kondisi kronik 25-50 mg 1 x/hari. Kondisi akut 25-150 mg 1 x/hr. syok 100-300 mg/hr dalam dosis terbagi. Untuk mempertahankan respon klinis yang kuat, dosis harus dikurangi secara bertahap hingga dosis terendah sesudah diperoleh respon yang memuaskan

Perhatian                     :           TBC aktif maupun yang sudah sembuh, herpes simpleks okuler, ketidakstabilan emosi atau kecenderungan psikosis, penyakit jantung atau gagal jantung kongestif, tukak pepetik, DM, osteoporosis.

2.1.3    Obat Yang Menekan Proses Penyakit Rematik

            Obat-obat tertentu, seperti obat yang mempengaruhi sistem imun dapat dapat menekan proses penyakit pada rheumatoid arthritis dan psoriatis arthritis. garam emas, penisilamin, hidroksiklorokuin, klrokuin, dan sulfasalazin juga dapat menekan proses penyakit pada rheumatoid arthritis.

            Tidak seperti AINS, Disesase Modifying Anti Rheumatoid Drugs (DMARDs) dapat mempengaruhi perkembangan penyakit, tetapi membutuhkan waktu 4-5 bulan pengobatan untuk mendapatkan respon terapetik penuh. Pada anak, jika salah satu DMARDs ini tidak menunjukkan manfaat yang objektif dalam 6 bulan sejak awal memulai pengobatan atau 3 bulan setelah waktu pengobatan maksimum, penggunaan obat ini sebaiknya dihentikan dan dicoba diberikan obat yang berbeda.

            Biasanya pengobatan dimulai dengan AINS tunggal, karena pada beberapa bulan pertama pengobatan, biasanya, kondisi reumatik arthritisnya sulit diduga dan diagnosisnya tidak pasti. Namun demikian, DMARDs sebaiknya diberikan oleh dokter setelah diagnosis, perkembangan dan keparahan penyakit sudah dipastikan. Jika memberikan respon terhadap DMARDs, dosis AINS dapat diturunkan.

            Metotreksat, atanersep, dan sulfasalazin dapat menekan perkembangan penyakit juvenile idiopathic arthritis. Pada anak, penggunaan DMARDs ini sebaiknya digunakan di bawah pengawasan dokter. Beberapa pasien juvenile idiopathic arthritis (arthritis juvenile kronik) tidak memerlukan DMARDs. Metotreksat efektif untuk juvenile idiopathic arthritis, sulfasalazindapat merupakan pilihan alternative tetapi sebaiknya dihindari digunakan untuk systemic onset juvenile idiopathic arthritis.

            Pemilihan suatu DMARDs sebaiknya memperhitungkan ko-morbiditas dan keinginan pasien. Kemanfaatan sulfasalazin, metotreksat, garam emas intramuscular dan penisilamin sebanding. Namun sulfasalazin dan metotreksat biasa digunakan sebagai pilihan pertama karena dapat ditoleransi lebih baik.

SULFASALAZIN

Nama paten                 :           Sulcolon (Bernofarm)

Komposisi                   :           Sulfasalazin

Indikasi                       :           AR, spondilitis ankilosa, spondiloartritis seronegatif, colitis ulseratif

Dosis                           :           Kolitis ulseratif dewasa 3-4 g/hr. Anak >2thn 40-60 mg/kg BB/hr. diberikan dalam dosis terbagi. AR, spondilitis ankilosa, arthritis seronegatif awal 1 tab/hr pd malam hr selama seminggu pertama, kemudian 1 tab 2 x/hr

Perhatian                     :           Kerusakan hati atau ginjal, diskrasia darah, defisiensi G6PD

Efek Samping             :           mual, muntah, peningkatan temperature, eritema, dan pruritus, dan sakit kepala.

            Penisilamin dan obat yang mempengaruhi sitem imun (imunomodulator) kadang juga dipakai dalam rheumatoid arthritis yang memperlihatkan kelainan ekstra artikular seperti vaskulitis, dan pada pasien yang menggunakan dosis kortikosteroid yang besar. Jika pasien memberikan respon terhadap pemberian obat, hal ini sering dapat menurunkan kebutuhan akan kortikosteroid dan obat lainnya secara nyata. Emas dan penisilamin efektif pada reumatisme palindromik, Lupus eritematosus sistemik dan sikoid kadang diobati dengan klorokuin atau hidroksiklorokuin.

            Jika pemberian salah satu DMARDs tidak memberikan manfaat dalam waktu 6 bulan (atau 3 bulan untuk penghambatan tumor necrosis factor), sebaiknya diberikan DMARDs yang lain. Pada keadaan tertentu dan di bawah pengawasan ketat, kombinasi 2 atau lebih DMARDs dapat dipertimbangan.

IMUNOSUPRESAN

            Metotreksat merupakan DMARDs yang sesuai untuk arthritis reumatik sedang sampai berat. Aziotropin, siklosporin, siklofosfamid, leflunomid, dan penghambat sitokin (adalimumab, anakinra, etanercept, dan infliksimab) dipertimbangkan sebagai lebih toksik dan digunakan jika pasien tidak memberikan respon pada pemberian DMARDs lain.

            Metotreksat biasanya diberikan dalam dosis awal 7,5 mg secara oral seminggu sekali, kemudian diatur sesuai respon sampai maksimum 15 mg seminggu sekali (kadang sampai 20 mg). diperlukan pemeriksaan darah lengkap (termasuk hitung jenis darah putih dan hitung platelet), pemeriksaan fungsi ginjal dan pemeriksaan fungsi hati. Pada pasien yang mengalami efek samping pada saluran cerna dan mukosa, untuk anak di atas 2 tahun dan dewasa dapat diberi asam folat 5 mg setiap minggu untuk menurunkan frekuensi efek samping, biasanya paling tidak 24 jam setelah pemberian metotreksat.

AZATIOPRIN

Nama paten                 :           Imuran (GlaxoSmithkline Indonesia)

Komposisi                   :           Azathioprine

Indikasi                       :           Pengobatan pada pasien yang menerima transplantasi organ, hepatitis aktif kronik, AR berat, lupus eritematosus sistemik, dermatomiositis, pemfigus vulgaris, poliartritis nodusa, dan anemia hemolitik

Kontaindikasi              :           Hipersensitivitas thd 6-merkaptopurin. Hamil

Dosis                           :           Supresi reaksi penolakan transplantasi awal 3-5 mg/Kg BB lalu dilanjutkan dengan 1-3 mg/kg BB/hr untuk dosis rumat. Terapi untuk semua kondisi dosis lazim : 2-2,5 mg/Kg BB peroral. Hepatitis aktif kronik 1-1,5 mg/Kg BB/hr

Perhatian                     :           Monitor hitung darah lengkap tiap minggu selama 8 minggu pertama terapi, terutama yang mendapat dosis tinggi atau mengalami gangguan fingsi ginjal/hati berat, Hentikan terapi secara bertahap

Efek Samping             :           Intoleransi GI seperti mual, muntah, anoreksia, pancreatitis. Tukak gastroduodenal, perdarahan usus, nekrosis usus dan perforasi usus.

PENGHAMBAT SITOKIN

            Penggunaan penghambat sitokin sebaiknya di bawah supervise dokter spesialis. Adalimumab, etanersep dan infliksimab menghambat aktivitas tumor necrosis factor.

            adalimumab digunakan untuk arthritis rheumatoid aktif sedang sampai berat yang tidak memberikan respon yang memadai terhadap DMARD lain (termasuk metotreksat). Adalimumab sebaiknya diberikan dalam kombinasi dengan metotreksat, namun dapat juga diberikan adalimumab tunggal jika metotreksat tidak sesuai. Adalimumab juga digunakan untuk arthritis psoriasis yang progresif dan aktif dan ankylosing spondylitis berat aktif yang tidak memberikan respon yang memadai terhadap DMARDs lain.

            Etanersep digunakan untuk rheumatoid arthritis aktif pada pasien dewasa yang tidak memberikan respon yang memadai pada pemberian DMARDs lain, termasuk metotreksat.

            Infliksimab kombinasi dengan metotreksat, untuk mengurangi gejala, memperbaiki fungsi fisik pada pasien rheumatoid arthritis aktif yang tidak memberikan respon yang memadai pada pemberian DMARDs, termasuk metotreksat.

            Penggunaan adalimumab, etanersep, dan inflik simab terkait dengan timbulnya infeksi yang kadang berat termasuk tuberculosis dan septicemia, efek samping lain meliputi mual, nyeri abdomen, pemburukan gagal jantung, reaksi hipersensitivitas, demam, sakit kepala, depresi, sindrom mirip lupus eritematosus, pruritus, reaksi di temapat penyuntikan, kelainan darah (termasuk anemia, leucopenia, trombositopenia, dan anemia aplastik).

            Sulfasalazin mempunyai aktivitas yang menguntungkan dalam menekan aktivitas inflamasi pada rheumatoid arthritis, pada beberapa keadaan juvenile idiophatic arthritis, tetapi biasanya sulfasalazin tidak digunakan pada systemic onset-desase. Efek samping meliputi ruam, intoleransi saluran cerna dan (terutama pada pasien dengan rheumatoid arthritis) yang jarang terjadi leucopenia, neutropenia, trombositopenia. Abnormalitas hematologi ini biasanya terjadi pada 3-6 bulan pertama pengobatan dan kembali normal setelah pengobatan dihentikan. Pematauan ketat terhadap jumlah sel darah lengkap (termasuk pemeriksaan jumlah sel darah putih diferensial dan jumlah platelet) perlu diketahui di awal dan setiap bulan selama 3 bulan pertama pengobatan (pemerikasaan fungsi hati, juga dilakukan setiap bulan selama 3 bulan pertama). Disarankan melakukan pemeriksaan fungsi ginjal juga, meski bukti kemanfaatan belm meyakinkan.

2.1.4    Obat Gout dan Hiperurisemia Karena Induksi Sitotoksik

            Penting untuk membedakan obat yang digunakan untuk penanganan  serangan akut gout dengan obat yang digunakan untuk penanganan jangka panjang penyakit ini. Obat jangka panjang akan menimbulkan kekambuhan dan memperpanjang manifestasi akut bila mulai diberikan saat serangan.

SERANGAN AKUT

            Serangan gout akut biasanya diobati dengan AINS dosis tinggi seperti diklofenak, etorikoksib, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroksikam, atau sulindak. Kolsikin bisa dijadikan alternative. Asetosal tidak diindikasikan pada gout. Alopurinol dan urikosurik tidak efektif mengatasi serangan akut dan dapat memperlama serangan untuk waktu yang tidak terbatas jika mulai diberikan selama masa akut. Kolsikin mungkin sama efektifnya dengan AINS. Penggunaannya dibatasi oleh munculnya toksisitas obat pada dosis yang lebih tinggi tetapi obat ini berguna pada pasien dengan kegagalan jantung karena, tidak seperti AINS, obat ini tidak menginduksi retensi cairan. Selain itu, obat ini dapat diberikan kepada pasien yang mendapat pengobatan antikoagulan.

KOLSIKIN

Nama paten                 :           Recolfar (Fahrenheit)

Komposisi                   :           Colchicine

Indikasi                       :           Arthritis gout akut, profilaksis jangka pendek selama awal terapi dengan alopurinol dan obat urikosurik

Kontaindikasi              :           Pasien dengan GI serius, penyakit ginjal atau jantung : diskrasia darah ; hamil

Dosis                           :           Artritis gout akut awal 0,5-1,2 mg diikuti dengan 0,5 mg tiap 2 jam sampai nyeri mereda atau timbul mual, muntah atau diare. Dosis rata-rata 4-8 mg. profilaksis jangka pendek selama awal terapi dengan alopurinol dan obat urikosurik 0,5 mg 1 x seminggu atau s/d 1 x/hr.

Perhatian                     :           usia lanjut dan pasien debilitas; pasien dengan penyakit jantung, hepatic ginjal atau GI.

Efek Samping             :           Neuritis perifer, kelelahan otot, mual, muntah, nyeri abdomen, diare, urtikaria, anemia aplastik, agranulositosis, dermatitis, purpura, alopesia

PENGOBATAN INTERVAL/PENGOBATAN JANGKA PANJANG

            Kekambuhan serangan gout akut dengan frekuensi yang sering, adanya tophi, atau gejala arthritis gout kronik dapat merupakan pertanda diperlukannya pengobatan jangka panjang/interval.

            Untuk pengendalian gout jangka panjang (interval), pembentukan asam urat dari purin bisa dikurangi dengan alopurinol yang merupakan penghambat xantin oksidase, atau urikosurik seperti sulfinpirazon bisa digunakan untuk meningkatkan ekskresi asam urat dalam urin. Pengobatan sebaiknya dilanjutkan dalam waktu yang tidak terbatas untuk mencegah serangan gout lebih lanjut dengan memperbaiki hiperurisemia. Obat-obat ini tidak boleh mulai diberikan pada waktu serangan akut, biasanya diberikan 2-3 minggu setelah serangan tertangani. Diberinya pengobatan dapat memperburuk seranagan akut, oleh karena itu sebaiknya digunakan kolsikim atau analgesic anti inflamasi sebagai profilaksis yang dilanjutkan paling tidak sebulan setelah hiperurisemia dikoreksi (biasanya sekitar 3 bulan profilaksis).

            Alopurinol merupakan obat yang dapat diterima baik dan banyak digunakan. Obat ini memberikan manfaat terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau batu urat yang tidak dapat diberi urikosurik. Biasanya obat ini diberikan sehari sekali , sebab metabolit aktif alopurinol waktu paruhnya panajang, tetapi pemberian dosis di atas 300 mg sehari sebaiknya dalam dosis terbagi. Kadang-kadang obat ini menyebabkan ruam. Alopurinol tidak dianjurkan untuk pengobatan hiperurisemia asimtomatik dan gout yang aktif.

ALOPURINOL

Nama paten                 :           Isoric (interbat)

Komposisi                   :           Alopurinol

Indikasi                       :           Gout kronik. Hiperuresemia yang berhubungan dengan produksi asam urat yang berlebih

Kontaindikasi              :           Kelainan hati dan supresi sumsum tulang , hiperuresemia asimtomatik, gout akut

Dosis                           :           Dewasa awal 100 mg/hr, ditingkatkan 100 mg/hr dengan interval 1 mgg. Maks: 800 mg/hr. hiperuresemia sekunder 100-200 mg/hr. anak 6-10 thn dengan kanker, maks: 300 mg/hr

Perhatian                     :           Hamil, laktasi. Gangguan ginjal (kurangi dosis)

Efek Samping             :           Pruritus, demam, mual, muntah, diare, mengantuk, dan kemerahan

             Selain alopurinol, dapat juga digunakan sulfinpirazon atau dikombinasi dengan alopurinol pada kondisi yang resisten terhadap pengobatan.

            Probenesid merupakan  urikosurik yang digunakan untuk mencegah nefrotoksisitas akibat penggunaan aidoklovir.

            Pembentukan Kristal urat dalam urin bisa terjadi saat pemberian urikosurik dan penting untuk memastikan bahwa pasien berkemih dengan cukup, khusunya pada beberapa minggu pertama pemberian obat. Sebagai peringatan tamabahn, urin mungkin bersifat basa.

            Asetosal dan salisilat bersifat antagonis terhadap obat-obat urikosurik. Walau kedua obat ini tidak antagonis dengan alopurinol, tetapi tetap tidak diindikasikan pada gout.

2.2       Obat Yang Mengatasi Radang Jaringan Lunak   

2.2.1    Enzim

            Hyaluronidase digunakan untuk membuat jaringan lebih mudah dilewati oleh cairan yang disuntikkan, misalnya untuk pemberian cairan lewat infus subkutan (disebut hipodermoklisis)

2.2.2    Obat Gosok dan Antireumatik Topikal Lain

            Obat gosok bertindak secara counter-irritant. Nyeri, baik superficial maupun dalam, diredakan dengan cara membuat iritasi pada kulit. counter-irritant meredakan nyeri pada lesi di otot, tendon, sendi, dan pada reumatik non-artikular. Semua obat gosok mungkin bekerja dengan mekanisme utama yang sama, perbedaannya terutama dalam hal intensitas dan lama kerja.

            AINS oral efektif untuk menghilangkan nyeri muskuloskletal sedangkan AINS topical (misalnya benzidamin, felbinak, ibuprofen, salisilamid) bisa sedikit meringankan nyeri pada kelainan muakuloskelet.

AINS TOPIKAL DAN COUNTER-IRRITANT

            Peringatan, oleskan hanya dengan pijatan lembut. Hindari kontak dengan mata, membrane mukosa, dan kulit yang meradangatau terbuka. Hentikkan penggunaan jika terjadi ruam. Segera cuci tengan setelah pemakaian. Tidak untuk digunakan bersama balut sekap (Occlusive dressing). Pemakain topical dengan jumlah banyak bisa menimbulkan efek sistemik termasuk hipersensitivitas dan asma (juga dilaporkan munculnya gangguan fungsi ginjal). Tidak selalu cocok untuk anak-anak. Kemasan untuk pasien harus disertai peringatan untuk menghindari pemakaian selama kehamilan atau menyusui.

            Hipersensitivitas, untuk pasien dengan hipersensitivitas terhadap AINS dan peringatan bagi penderita asma.

            Fotosensitivitas, pasien sebaiknya dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebih pada daerah yang diberi obat untuk menghindari kemungkinan terjadinya fotosensitivitas.

COUNTERPAIN-PXM

Komposisi                   :           per g piroxicam 5 mg, methyl salicylate 102 mg, L-menthol 54,3 mg, eugenol 13,7 mg

Indikasi                       :           Nyeri dan inflamasi misalnya pada OA, pasca trauma atau gangguan musculoskeletal akut, termasuk tendinitis, tenosinovitis, periartritis kseleo, otot teregang dan nyeri punggung bawah

Kontraindikasi            :           Sensitivitas silang dengan asam salisilat atau obat AINS yang dapat memicu terjadinya asma, rhinitis, angiodema dan urtikaria. Hamil dan laktasi

Dosis                           :           gunakan 1 g pada area yang sakit 3-4 x/hr

Perhatian                     :           Jangan digunakan pada mata, mukosa atau lesi kulit yang terbuka lainnya. Jangan ditutup dengan perban. Hentikan penggunaan jika terjdi iritasi

Efek samping              :           Iritasi kulit setempat yang bersifat ringan s/d sedang, eritema, ruam, deskuamasi pitiroid, pruritus.

BAB III

PENUTUP

3.1       Kesimpulan

            Berdasarkan uraian yang telah di bahas di atas, dapat disimpulkan bahwa obat-obat yang berhubungan dengan otot skelet dan sendi adalah sebagai berikut:

1.         Obat Reumatik dan Gout

·                     Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS)

Obat antiinflamasi nonsteroid meliputi: Ibu profen, Naproksen, Fenbufen, Fenoprofen, Ketoprofen, deksktoprofen, asam tiaprofenat, asam tolfenamat, diklofenak dan aseklofenat

·                     Kortikosteroid

Obat kortikosteroid meliputi : Triamsinolon, asetonid, metilprednisolon, hidrokortison asetat, kortison

·                     Obat Yang Menekan proses penyakit reumatik

Obat yang Menekan Proses Penyakit reumatik meliputi : sulfasalazin, metotreksat, garam emas intramuscular dan penisilamin.

·                     Obat Gout dan Hiperurisemia Karena Insuksi Sitotoksik

Serangan gout akut biasanya diobati dengan AINS dosis tinggi seperti diklofenak, etorikoksib, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroksikam, atau sulindak. Untuk pengendalian gout jangka panjang (interval), diberikan alopurinol

2.         Obat Untuk Mengatasi Radang Jaringan Lunak

·                     Enzim

Enzim yang digunakan untuk mengatasi radang jaringan lunak adalah enzim hyaluronidase yang berfungsi membuat jaringan lebih mudah dilewati oleh cairan yang disuntikkan

·                     Obat gosok dan antireumatik topical lain

Obat gosok yang dapat mengatasi radang jaringan lunak adalah AINS topical (misalnya benzidamin, felbinak, ibuprofen, salisilamid) yang bisa sedikit meringankan nyeri pada kelainan muakuloskelet.