PENGGUNAAN OBAT PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUI

Teratogenesis
Teratos (monster) – Genesis (generation, birth)
Adalah bahan yang dapat menyebabkan atau berpengaruh terhadap malformasi atau kelainan fisiologis janin.
Teratogen : setiap faktor yang menyebabkan teratogenesis
Faktor Penyebab :

• Unknown : 65 – 70%
• Genetik : 20%
• Chromosom aberration : 5-10%
• Faktor lingkungan (Maternal/fetal) : 5-10%
• Obat : 2-5%
• Infeksi : 2 – 3% (CMV, rubella)
• Penyakit : 1-2% (Epilepsi)
• Radiasi : < 1%

Fetotoxin
Obat, yang digunakan oleh wanita hamil dan menyebabkan ‘fetal toxicity’
Fetal toxicity : reaksi efek yang tidak diharapkan dari obat pada dosis terapi
Contoh obat yang bersifat teratogen:
        Tetrasiklin
        Fenitoin 
        Penisilamin
        Litium
        NSAID

Teratogenesis dipengaruhi oleh:

• Kemampuan obat berpindah melalui sawar uri
• Efek farmakologis dan idiosinkrasi
• Waktu terjadinya pemaparan obat
• Kemampuan obat berpindah melalui sawar uri

Lebih mudah dilakukan oleh obat yang lipofil dan tidak terionisasi. Obat yang bersifat basa cenderung terperangkap dalam sirkulasi darah janin. Hal ini dimanfaatkan untuk pengobatan janin, contoh: flekainid.
Mekanisme transfer 

• Difusi sederhana (untuk sebagian besar obat)
• Difusi yang difasilitasi (glukosa)
• Transport aktif (beberapa vitamin, asam amino)
• Pinositosis (antibodi sistem imun)
• Perusakan antar sel (eritrosit)

Faktor yang mempengaruhi perpindahan obat pd sawar uri

• Berat molekul
• Kelarutan dalam lemak
• Ionisasi
• Ikatan protein

Aliran darah dlm umbilikal dan uterus
Penyakit pada ibu
Efek farmakologis dan idiosinkrasi
Obat-obat tertentu memberi efek farmakologis yang lebih kuat secara langsung pada janin
Contoh: kortikosteroid dosis besar
Sifatnya idiosinkrasi

Waktu pemaparan obat (1)
Pada 2 minggu pertama konsepsi: efek “semua atau sama sekali tidak”.
Pada trimester pertama (10 minggu pertama = organogenesis) : paling berisiko besar terhadap perkembangan janin.
Pada trimester kedua dan ketiga: dapat mempengaruhi pertumbuhan serta perkembanagn fungsional janin atau efek toksik pada jaringan janin.

Waktu pemaparan obat (2)
Diberikan sesaat sebelum kelahiran: memberikan efek samping pada saat kelahiran atau pada neonatus setelah kelahiran.
Perhatikan: obat yang teratogenik yang dihentikan pemakaiannya sebelum konsepsi dapat tetap ada di tubuh selama organogenesis.
Penyebab malformasi kongenital
Monogenic origin
Abnormalitas kromosom
Interaksi antara hereditary tendencies dan nongenetic, environmental factors
Environmental factors
Tidak diketahui pasti (unknown)

Environmental factors
Teratogenic viruses: 

• fetal rubella syndrome (katarak, penyakit jantung, tuli)
• Cytomegalovirus infection,menyebabkan tuli, retardasi mental

Protozoa:
Toxoplasma gondii, toksisitas yg terjadi: hepatosplenomegali, ikterus, maculopapular rash, hidrosefalus, mikrosefalus, korioretinitis, kalsifikasi serebral

Perubahan farmakokinetika selama kehamilan

• Distribusi : terjadi peningkatan kadar air dan lemak total dalam tubuh, sehingga volume distribusi untuk kebanyakan obat meningkat.
• Metabolisme : progesteron endogen yang meningkat pada kehamilan dapat menginduksi enzim sehingga metabolisme obat tertentu meningkat.
• Ekskresi : laju filtrasi glomeruler meningkat sampai 50% pada saat kehamilan sampai kelahiran. Sehingga klirens obat yang diekskresi melalui ginjal dalam bentuk tak berubah akan meningkat.

Obat yang bersifat teratogenik

• Antineoplastik: Metotreksat
• Penghambat ACE
• Antitiroid
• Barbiturat
• Karbamazepin
• Kokain
• Turunan kumarin
• Dietilstilbestrol
• Etanol (dosis tinggi)
• Litium

Penggunaan obat saat menyusui
Anggapan yang salah:
    Kebanyakan obat dapat dikeluarkan melalui ASI. Namun karena obat terencerkan pada tubuh ibu serta jumlah ASI yang terminum hanya sedikit, berarti obat tidak memberikan efek samping yang bermakna pada bayi yang disusui.
Risiko kepada bayi tergantung pd:
Bioavailabilitas obat pada ibu
Jumlah obat yang mencapai ASI
Jumlah obat yang dicerna oleh bayi
Bioavailabilitas obat pada bayi yang menyusui
Perpindahan obat melalui ASI, dipengaruhi oleh:
Parameter pada ibu
    dosis obat – lama terapi - rute pemberian – frekuensi pemberian-metabolisme-klirens ginjal- aliran darah ke payudara- ph ASI – komposisi ASI - kadar obat yang mencapai ASI. 
2.    Parameter dari obat
    bioavailabilitas pada ibu dan bayi, berat molekul, pKa obat, kelarutan pada lemak, ikatan protein 
- pH ASI (6,9) < pH plasma (7,4)
    kapasitas ikatan protein lebih rendah
    kadar lemak lebih tinggi
Parameter pada bayi
  Umur bayi – pola/waktu makan/menyusui – jumlah ASI yang dikonsumsi – absorpsi – distribusi – metabolisme dan eliminasi obat
Sifat fisikokimia obat
pKa
    obat yang bersifat basa akan lebih banyak terdistribusi hingga ASI daripada obat yang bersifat asam.
Ikatan protein
    obat yang banyak berikatan dengan protein cenderung tetap berada pada plasma ibu.
Lipofilitas 
    semakin lipofil obat, semakin banyak mencapai ASI.
Obat yang dikontra indikasikan saat menyusui 
Amfetamin
Antineoplastik
Bromokriptin
Kokain
Ergotamin
Etanol
Heroin
Obat imunosupresan
Litium
Reaksi alergi dan menyusui
Tidak dapat diramalkan dan tidak bergantung kepada dosis
Secara teoretis, dapat menyebabkan hipersensitivitas pada bayi pada kadar yang terlalu rendah untuk memberikan efek farmakologis
Ibu harus segera menghentikan pemakaian obat apabila bayi menunjukkan reaksi hipersensitivitas.
Obat yang dapat mempengaruhi produksi ASI
Obat yang menurunkan produksi ASI:
        estrogen         
        diuretik tiazid (Contoh : HCT)
        antagonis serotonin (siproheptadin)
        agonis dopamin (bromokriptin)
Obat yang meningkatkan produksi ASI:    antagonis dopamin (metoklopramid)

Pedoman peresepan obat kepada ibu hamil
Pertimbangkan perawatan tanpa obat
Obat hanya diresepkan jika manfaat yang diperoleh ibu lebih besar daripada risiko kepada janin
Hindari penggunaan obat pada trimester pertama
Apabila diperlukan, gunakan obat yang keamanannya terhadap ibu hamil telah diketahui dengan pasti, pada dosis efektif terendah, penggunaan sesingkat mungkin
Pedoman peresepan obat kepada ibu hamil (2)
Obat harus digunakan pada dosis efektif terkecil dan jangka waktu sesingkat mungkin
Hindari polifarmasi
Pertimbangkan penyesuaian dosis dan pemantauan pengobatan pada beberapa obat, seperti misalnya fenitoin, litium.
Pedoman peresepan obat kepada ibu menyusui
Penggunaan obat yang tidak diperlukan harus dihindari
Jika harus menggunakan obat, pertimbangkan manfaat/risiko pada ibu dan bayi
Pilih rute pemberian dan pembagian obat yang menghasilkan kadar obat terkecil dalam ASI
Jika diberikan obat pada ibu menyusui, maka bayi harus dipantau secara cermat.
Pedoman peresepan obat kepada ibu menyusui (2)
Hentikan sementara menyusui apabila:
Jika obat diketahui memiliki efek berbahaya bagi bayi yang disusui
Jika obat sangat poten, sehingga kadar yang sedikit dalam ASI dapat membahayakan bayi
Jika ibu mengalami gangguan fungsi ginjal dan hati
Hindari penggunaan obat baru

Kategori Risiko Penggunaan Obat pada Kehamilan (FDA)
Kategori Risiko Penggunaan Obat pada Kehamilan (ADEC)
Kategori Risiko Penggunaan Obat pada Masa Menyusui menurut FDA 

Contoh Kategori Risiko Penggunaan Obat (FDA)

Obat Bahan Alam yang sebaiknya dihindari pada kehamilan/menyusui  karena tidak diketahui dengan pasti keamanannya

http://apoteker-istn.blogspot.com/2010/03/penggunaan-obat-pada-kehamilan-dan.html